PEELING CON ACIDO PIRUVICO: VANTAGGI E SVANTAGGI RISPETTO ALL’USO DI ALTRE SOSTANZE ESFOLIANTI

Ghersetich I, Brazzini B, Lotti T Dipartimento di Scienze Dermatologiche Universita' degli Studi di Firenze

Articolo estratto dalla rivista DERMATOLOGIA AMBULATORIALE, n. 1-2001, Organo Ufficiale dell’Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali.

Il peeling chimico consiste nell’applicazione di una o piu' sostanze esfolianti sulla pelle con conseguente distruzione e successiva rigenerazione di porzioni dell’epidermide e/o del derma. A seconda della profondita' di azione delle diverse sostanze che possono essere impiegate e' possibile determinare modificazioni della pelle attraverso tre meccanismi:

1. diminuzione della coesione tra corneociti e cheratinociti contigui degli strati superficiali dell’epidermide con rimozione dello strato corneo e conseguente stimolazione della crescita epidermica;
2. distruzione specifica e asportazione di strati epidermici (e dermici) piu' profondi con conseguente rigenerazione di tessuto "normale";
3. induzione di una reazione infiammatoria a livello del derma con liberazione di mediatori della flogosi che stimolano la produzione di fibre collagene e di sostanza fondamentale.

I peeling chimici possono essere classificati in base alla loro profondita' di azione in peeling superficiali, medi e profondi. Il livello di profondita' dipende sia dal tipo di sostanza impiegata che dalla sua concentrazione e dal tempo di applicazione. Maggiore e' la profondita' di azione della sostanza impiegata e piu' evidente sara' il risultato che ci si potra' aspettare, ma maggiore sara' anche il rischio di complicanze post-peeling (1).

CARATTERISTICHE GENERALI DELL'ACIDO PIRUVICO

L’ acido piruvico (2) e' un a-chetoacido a tre atomi di carbonio che si differenzia dagli a-idrossiacidi (ed in particolare dall’acido lattico) per la presenza di un gruppo chetonico al posto di quello idrossilico (CH3-CO-COOH). L’acido piruvico si converte nel suo a-idrossiacido corrispondente (acido lattico CH3-CHOH-COOH) e viceversa, ma la presenza del gruppo chetonico gli conferisce proprieta' particolari come ad esempio una potenza maggiore quando viene utilizzato nei peeling chimici. Infatti, il pKa (logaritmo della costante di dissociazione di un acido, cioe' il valore che esprime la potenza dell’acido stesso) dell’acido piruvico (pKa = 2.89) e' piu' basso rispetto a quello dell’acido glicolico (pKa = 3.83) e quindi dal momento che piu' basso e' il pKa, piu' forte e' l’acido, l’acido piruvico e' un acido piu' forte dell’acido glicolico. In concentrazioni superiori al 50% l’acido piruvico risulta essere molto potente e puo' penetrare rapidamente in profondita'. La potenza dell’acido piruvico viene modificata dalla natura chimica del solvente, ed in particolare dal bilanciamento fra il contenuto in acqua, in grado di ridurne la potenza, e il solvente stesso. L’acido piruvico puo' essere pertanto utilizzabile in concentrazioni piu' basse (50%) per tempi brevi (1-2 minuti) per effettuare peeling superficiali. Qualora si applichino piu' strati per tempi piu' lunghi (> 2-3 minuti) e' possibile anche per concentrazioni piu' basse (intorno al 50%) avere "frosting", cioe' lo sbiancamento della pelle che indica la penetrazione a livello del derma papillare. L’utilizzo dell’acido piruvico in concentrazioni superiori al 50% (in genere sconsigliabili oltre il 70% perche' la sostanza puo' provocare necrosi e cicatrici) puo' essere reso piu' maneggevole dal bilanciamento tra contenuto di acqua e solvente e se la formulazione clinica risulta adeguata e' possibile effettuare peeling di media profondita' in assenza di rischi ed effetti collaterali.
L’azione topica dell’acido piruvico si esplica a livello sia dell’epidermide che del derma papillare e dei follicoli pilo-sebacei. In particolare, l’acido piruvico provoca una diminuzione della coesione dei cheratinociti adiacenti, con conseguente distacco dei corneociti e assottigliamento dello strato corneo. Aumentando la concentrazione l’acido penetra piu' profondamente fino a provocare un distacco dermo-epidermico e a produrre una stimolazione a livello dermico con sintesi di nuove fibre collagene, elastiche e glicoproteine. Da uno studio condotto da Moy et al. (3) su biopsie ottenute da pelle trattata con diversi agenti per peeling chimici (acido glicolico, acido lattico, acido piruvico, fenolo, acido tricloroacetico e soluzione di Baker-Gordon) e' stato dimostrato che l’infiltrato infiammatorio e la necrosi dermica provocate dall’applicazione di acido piruvico erano paragonabili a quelle indotte da acido glicolico e lattico, mentre il rimodellamento dermico era paragonabile a quello ottenuto dopo applicazione di acido tricloroacetico.
Da un punto di vista clinico l’acido piruvico risulta piu' accettabile per il paziente in quanto induce un eritema fugace senza provocare la comparsa dell’intensa pigmentazione brunastra tipica dell’acido tricloroacetico.
L’acido piruvico ha mostrato di avere oltre alla capacita' dermoplastica e cheratolitica anche proprieta' sebostatiche e antimicrobiche. In virtu' di tali capacita' il suo impiego e' indicato in caso di photoaging, rughe superficiali, iperpigmentazioni localizzate, cheratosi attiniche, discheratosi e ipercheratosi circoscritte, dermatite seborroica, acne in fase attiva ed esiti cicatriziali di lieve entita' (4,5).

MODALITA' D'USO

E’ consigliabile effettuare una preparazione di circa due settimane prima del peeling con acido piruvico utilizzando creme a base di acido retinico, a-idrossiacidi e acido piruvico stesso. Prima di procedere all’applicazione del peeling e' opportuno effettuare lo sgrassamento della pelle con alcol o acetone per rimuovere il film idro-lipidico e consentire una piu' profonda e omogenea penetrazione dell’agente esfoliante.
L’applicazione dell’acido piruvico, in concentrazioni variabili tra il 40 e il 50%, puo' essere effettuata con una spazzolina, un cotton-fioc o con una garza. Una volta che l’acido e' stato applicato sull’intera superficie da trattare e' opportuno attendere da alcuni secondi a pochi minuti per individuare la comparsa di un intenso, ma fugace eritema, o, talvolta, la comparsa di un "frost" (che si manifesta con lo sbiancamento della zona) che indica l’avvenuta epidermolisi. Durante l’applicazione dell’acido piruvico i pazienti possono lamentare una sensazione di bruciore, anche intenso, che scompare rapidamente.

E’ opportuno utilizzare a tale scopo un piccolo ventilatore portatile per minimizzare gli effetti indesiderati sia per il paziente che per l’operatore.
L’acido piruvico viene quindi neutralizzato con una sostanza a pH alcalino, in genere soluzione di bicarbonato di sodio, seguito dall’applicazione di una crema lenitiva ed idratante.
Nei giorni successivi al peeling ci puo' essere una lieve desquamazione e molto raramente delle iperpigmentazioni circiscritte e transitorie. I vapori emessi dall’acido sono pungenti e talvolta possono essere irritanti per le mucose congiuntivale e respiratoria.

POST-PEEL CARE

Se il paziente non presenta segni di irritazione, eritema o abrasione dopo il peeling e' sufficiente astenersi dall’applicazione di creme agli a-idrossiacidi per 2-3 giorni e continuare l’applicazione di creme lenitive e idratanti. Se invece il paziente presentasse un intenso eritema o la comparsa di abrasioni e' consigliabile applicare un antibiotico locale sottoforma di unguento ed eventualmente una crema cortisonica contenente steroidi non fluorurati.
In tutti i casi e in tutte le stagioni e' consigliabile evitare l’esposizione al sole e far applicare nella settimana successiva al peeling una crema con schermo solare totale.

PEELING CON ACIDO PIRUVICO VS PEELING CON ACIDO TRICLORO, ACIDO GLICOLICO E ACIDO SALICILICO

Il peeling con acido tricloroacetico (TCA) e' sicuramente il peeling piu' efficace per esiti cicatriziali, rughe e macchie cutanee. Tuttavia, il peeling con tale sostanza risulta talvolta impegnativo per i pazienti poiche' comporta una pigmentazione rosso-brunastra intensa, con desquamazione molto evidente e richiede una degenza a casa di circa 1 settimana. Inoltre i pazienti devono eseguire correttamente le medicazioni ed astenersi dall’esposizione alla luce ultravioletta fino a 6 mesi dal peeling. Nel caso del peeling con acido piruvico la compliance con il paziente e' migliore poiche' in genere l’effetto sulla pelle secondario al peeling e' quello di un intenso, ma fugace eritema, ed eventualmente zone molto circoscritte di pigmentazione brunastra, in genere ben mascherabili con i cosmetici (6,7,8,9).
Per quel che riguarda il confronto fra i risultati tra peeling con acido piruvico e TCA, benche' esistano studi che evidenziano una equivalenza di efficacia tra le due sostanze sul rimodellamento del collagene, manca al momento una studio comparativo completo che consenta di stabilire l’esatto effetto di queste due sostanze sul "photoaging". Di sicuro l’esperienza clinica suggerisce che l’acido piruvico risulta meno efficace del TCA sulle lentigo senili, o quanto meno che sono necessarie piu' sedute per ottenere lo stesso risultato.
L’acido piruvico, specialmente in concentrazioni dal 40 al 50% si e' dimostrato piu' maneggevole e molto meno imprevedibile rispetto all’acido glicolico al 70%; purtroppo l’acido glicolico e' stata una sostanza molto commercializzata e la coesistenza sul mercato di formulazioni diverse come pH o come veicolo a parita' di concentrazione ha favorito la comparsa di effetti secondari quali iperpigmentazioni o addirittura reazioni cicatriziali. L’acido glicolico puo' penetrare attraverso il follicolo pilosebaceo e provocare "frosting puntiformi" che, specialmente se sottovalutati come si puo' essere portati a fare nell’eseguire un peeling "ritenuto" superficiale, possono dare frequentemente esiti ipercromici.
Inoltre, il peeling con acido piruvico risulta molto piu' efficace dell’acido glicolico al 70% nel trattamento del photoaging e nell’indurre la rigenerazione del collagene.
L’acido salicilico, che risulta essere una sostanza molto maneggevole per l’operatore e ben tollerata dai pazienti, e' stato finora considerato il peeling piu' indicato nell’acne superficiale e nelle pelli seborroiche, e puo' risultare inoltre utile nel ridare luminosita' o nel migliorare la texture della pelle, ma non sono mai stati dimostrati effetti specifici sulla neoproduzione di fibre collagene ed elastiche (7,9).

CONCLUSIONI

Il peeling con acido piruvico, a concentrazioni variabili dal 40 al 50% con un rapporto bilanciato solvente/acqua, a nostro avviso rappresenta un peeling ben tollerato dai pazienti, con effetti infiammatori molto lievi nel periodo post-peeling e basso rischio di complicanze.
Buoni risultati sono stati ottenuti nel trattamento di acne in fase attiva grazie all’azione seboregolatrice ed anti-microbica di questo agente. Infatti, sedute ravvicinate (ogni 15 giorni) permettono di ridurre l’aspetto oleoso della pelle dei pazienti, di conferire luminosita' alla cute e di bloccare la comparsa di nuove papulo-pustole.
Nel photoaging il peeling con acido piruvico, con sedute ripetute ogni 20 giorni, permette di restituire luminosita' al volto e grazie alla sua azione schiarente di omogeneizzare la pigmentazione cutanea; questo tipo di peeling e' inoltre capace di stimolare la stintesi di fibre collagene ed elastiche a livello dermico migliorando la texture cutanea.
Una valutazione comparativa effettiva tra le varie sostanze esfolianti e' al momento difficile in assenza di studi controllati completi: tale valutazione si basa soprattutto sul favorevole rapporto efficacia clinica e buona compliance del paziente.

Bibliografia

1. Ghersetich I, Teofoli P, Gantcheva M, Ribuffo M, Puddu P. Chemical peeling: how, when, why? JEADV 1997;8:1-11.
2. Griffin TD, Van Scott EJ, Maddin S. The use of pyruvic acid as a chemical peeling agent. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:1316.
3. Ghersetich I, Comacchi C, Menchini G, Lotti T. Rughe e invecchiamento del volto. In: Manuale di dermocosmetologia chirurgica. Caputo R, Monti RM, Cortina Editore Milano 1998. pp.531-554.
4. Moy LS, Peace S, Moy RL. Comparison of the effect of various chemical peeling agents in a mini pig model. Dermatol Surg 1996;22:429-432.
5. Griffin TD, Van Scott EJ. Use of pyruvic acid in the treatment of actinic keratoses: a clinical and histopathologic study. Cutis 1991;47:325-329.
6. Van Scott EJ, Yu RJ. Alpha hydroxy acids: procedures for use in clinical practice. Cutis 1989;43:222-228.
7. Teofoli P, Ghersetich I, Lotti T. Cicatrici, rughe,ipercromie:come trattarle con i peeling. Current 1994:2/3; 29-31.
8. Ghersetich I., Comacchi C, Lotti. T. Ringiovanire la pelle:peeling, dermoabrasione, laser. In. Dermatologia e medicina interna. Eds. G. Palminteri;, R. Scerrato, T. Lotti, M. Brai. Casa Editrice Mattioli Pavia 1999, pp1349-1355.
9. Ghersetich I, Teofoli P, Ribuffo M, Lotti T. Chemical peelings..Eds. A.D. Katsambas, T.M. Lotti Springer 1999 ,pp 645-656.